典型病例(二)

作者:发布时间:2010/9/27 16:39:46
患者,女性,66岁,主因“双手遇冷变色1年半,伴多关节疼痛2月余”入院。患者于2008年10月无明显诱因出现双手遇冷变白变紫、遇暖变红,在当地医院检查(具体报告单未见)后,按“雷诺症”给予口服“中成药”(具体不详)半年,症状无明显好转,于今年2月逐渐出现双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肩关节、膝关节疼痛,偶有晨僵、活动受限,未正规用药。病程中有口眼干、进干食需用水送服,自觉皮肤变黑,无发热、皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡、网状青斑等。既往糖尿病病史2年。
入院时查体:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。面颈部、前胸、后背部皮肤发黑,无脱屑。口唇红润无紫绀、口腔黏膜光滑无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,右侧甲状腺II度肿大,左侧无肿大,颈静脉无怒张。心肺腹无异常。脊柱呈生理弯曲,各椎体及椎旁无压痛,双手近端指间关节、腕关节轻度肿胀、轻压痛,局部不红,活动受限,余四肢关节无明显异常,双下肢无水肿。
辅助检查:血常规 PLT 355X109/L,余正常;肝功能:TP 82.9g/L,ALB 33.8 g/L,GLO 49.1 g/L,余正常。血沉 90mm/hr;hs-CRP 19mg/L;抗CCP 正常;自身抗体ANA谱报:ANA 1:320阳性,抗RO-52阳性,余阴性。双眼滤纸试验报双眼泪液分泌不足;唇腺活检病理报送检唇腺腺体间灶状淋巴细胞及少许散在浆细胞浸润。
诊断:干燥综合征
治疗:给予醋酸泼尼松(注意监测血糖),复方环磷酰胺片,及辅助治疗。出院时患者症状明显减轻,嘱其定期复查。